SSK ........................... SİGORTA MÜDÜRLÜĞÜ’ NE
MANİSA
KONUSU : İş kazasının ihbarı ile .................................. sigorta sicil numaralı ....................’ nun geçirdiği iş kazası ile ilgili kaza tahkikat raporunun düzenlenmesi, heyete sevk edilerek maluliyet oranının tespiti ve bu tespite göre kendisine sürekli iş göremezlik ödeneği bağlanması talebimizdir.
........................ sigorta sicil numaralı müvekkil ...................., .............................’a ait ................................................................... Adresinde kurulu ....................................... işyerinde çalışmaktayken .................................... tarihinde bir iş kazası geçirmiştir.
Müvekkil, ......................... tarihinde gelen müşteriyi karşılayarak eşyalarını almak üzere otel kapısından çıkmış ancak kapı önündeki rampaya daha önce dökülmüş olan kalorifer yakıtı nedeniyle ve ayağındaki kösele ayakkabıların kayması neticesinde düşerek sakatlanmıştır. Kaza neticesinde sağ kolu çok kötü bir şekilde kırılmış,uzun süre tedavi görmüş olmasına rağmen tamamen iyileşmemiştir.
Kazalı işçi ........................................., bu kaza sonrasında sigortasız olarak çalıştırıldığını öğrenmiş tedavisi ise Haydarpaşa Numune Hastanesinde yapılmıştır.
Bu dilekçemiz ile müdürlüğünüzce gerekli işlemlerin başlatılarak kaza tahkikat evrakının düzenlenmesini,müvekkilin heyete sevki ile malüliyet oranının tesbitini ve belirlenecek orana göre kendisine işgöremezlik ödeneği bağlanmasını dileriz.
Saygılarımızla.
................ vekili
Av.
EKİ: Vekaletname.
ADRES
TEL :
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder